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exakter Name Krankenkasse / Krankenversicherung

ca. seit wann dort versichert?

Anzahl Kinder

Versichertennummer

Name Ihres Hausarztes (sofern vorhanden)

Seit wann sind Sie ungefähr dort Patient?

Anschrift der Praxis

Welchen Versicherungsstatus hatten / haben Sie bei Ihrer Vorversicherung bzw. Ihrer aktuellen Krankenversicherung?

Haben Sie Ihre aktuelle Mitgliedschaft bereits gekündigt?

Falls Sie Ihre aktuelle Mitgliedschaft bereits gekündigt haben, zu welchem Datum?

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