Möchten Sie noch weitere Familienmitglieder mitversichern? *
Rauchen Sie? *
Nehmen Sie verschreibungspflichtige Medikamente ein? *
Waren Sie in den letzten 10 Jahren in psychologischer Behandlung? *
Besteht oder bestand bei Ihnen in den letzten 10 Jahren eine private Krankenversicherung, Anwartschaft oder ein Optionstarif? *
Tragen Sie Sehhilfen? *
Sind Ihre Zähne gesund? *
Tragen Sie eine Knirscherschiene? *
Sind aktuell bei Ihnen zahnärztliche Behandlungen angeraten oder notwendig? *
Ist eine LASIK Behandlung bei Ihnen geplant oder wurde bereits durchgeführt? *
Haben oder hatten Sie Paradontose? *
Haben Sie fehlende Zähne bzw. Zahnersatz? *
Sind Sie derzeit schwanger? *
Haben Sie Allergien? *
Haben Sie Lebenmittelunverträglichkeiten? *
Haben Sie Fremdmaterial wie Schrauben, Platten, Schienen oder Implantate im Körper? *
Haben Sie aktuell oder hatten Sie in der Vergangenheit Probleme mit... *
Ist jemand bei Ihnen aus der Familie Arzt oder Zahnarzt? *

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